Αριθ. Πρωτ.	
Ημερομηνία/Ώρα	

(Δίδονται από το Μητρώο)

ΑΙΤΗΣΗ ΕΚΧΩΡΗΣΗΣ ΟΝΟΜΑΤΟΣ ΧΩΡΟΥ .GR

στα πλαίσια του άρθρου 7 του Κανονισμού Διαχείρισης και Εκχώρησης Ονομάτων Χώρου σύμφωνα με την υπ΄αριθμ. 268/73/25-11-2002 Aπόφαση της ΕΕΤΤ ( ΦΕΚ 1617Β/31.1.2.2002)

Σημειώστε με  όσα από τα κάτωθι στοιχεία θεωρείτε εμπιστευτικά και επιθυμείτε την απόκριψη τους

Α. Αιτούμενο Όνομα Χώρου

Όνομα Χώρου:

Β. Στοιχεία Αιτούντος

Β1. Στοιχεία ταυτότητας Φυσικό Πρόσωπο

Ονοματεπώνυμο:	
ΑΦΜ/ΔΟΥ:	
Τηλέφωνο:	
Fax:	
E-mail:	

Β2α. Στοιχεία ταυτότητας Νομικού Προσώπου

Επωνυμία:	
Διακριτικός Τίτλος:	
Νομική μορφή:	
ΑΦΜ/ΔΟΥ:	
Αντικείμενο:	
Τηλέφωνο:	
Fax:	
E-mail:	

Β2β. Στοιχεία ταυτότητας Νομίμου Εκπροσώπου (Νομικών Προσώπων)

Ονοματεπώνυμο:	
ΑΦΜ:	
Τηλέφωνο:	
Fax:	
E-mail:	

Γ. Ταχυδρομική Διεύθυνση (Κατοικία – Έδρα)

Οδός- Αριθμός:		Πόλη:	
Τ.Κ.		Χώρα:	

Δ. Περιγραφή περιεχομένου του δικτυακού τόπου που προτίθεστε να φιλοξενήσετε υπό αυτό το Όνομα Χώρου

Ε. Κωδικός Εξουσιοδότησης

Σημείωση: Η χρήση του Κωδικού Εξουσιοδότησης συνίσταται στο ότι ο Καταχωρούμενος δύναται να υποβάλει την αίτηση μεταβολής στοιχείων εκχώρησης σύμφωνα με το άρθρο 8 σημείο 3 του Κανονισμού Διαχείρισης και Εκχώρησης Ονομάτων Χώρου.

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Ο κάτωθι υπογράφων ……….……………… (επώνυμο) ……………………. (όνομα) ……….……....................................................... (ιδιότητα) δηλώνω υπευθύνως σύμφωνα με τον Νόμο 1599/86 ότι:

(α) Τα στοιχεία που δηλώνω με την παρούσα αίτηση είναι αληθή και ακριβή

(β) Δεν παραβιάζω εν γνώσει μου δικαιώματα τρίτων

(γ) Δεσμεύω το συγκεκριμένο νομικό πρόσωπο (Μόνο σε περίπτωση νομικών προσώπων)

, ____/____/____	Ονοματεπώνυμο (Κεφαλαία)
	_______________________________ Υπογραφή Φυσικού Προσώπου/ Νομίμου Εκπροσώπου (Σφραγίδα)

eett

2004-03-30T11:26:00